重庆市大病医疗保险报销比例明年将在10万元(含)以内调整

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重庆市城乡居民大病保险报销比例将从明年开始调整

据《重庆晨报》报道，8月29日，重庆市人民政府网站发布了《重庆市人民政府办公厅关于调整城乡居民大病保险报销比例的通知》。

根据《通知》，从2017年起，即从明年1月1日起，重庆市城乡居民大病保险报销比例将进行调整。

调整方案

调整前

2016年，重庆市城乡居民大病保险筹资标准为25元/人，扣除标准为12917元。就补偿标准而言，若被保险人自付费用在自然年度内首次或累计超过门槛，补偿比例可分为三个阶段进行累进补偿:门槛低于10万元(含)、10万元至20万元(含)、20万元以上的分别补偿40%、50%和60%。大病保险费用结算期为每年1月1日至12月31日，每人每年最高累计补偿额为20万元。

调整后，

参保人自然年度内符合重庆市城乡居民大病保险报销条件的自付费用首次或累计超过门槛的，报销比例分两个阶段进行补偿:从门槛起按50%报销至20万元(含)以下，超过20万元按60%报销。

调整和解释

通过比较可以看出，城乡居民大病保险的报销是一个三级递进补偿，10万元以内只报销40%，10万元到20万元之间报销50%，20万元以上报销60%。

从明年开始，将改为两阶段递进补偿，最低支付标准为20万元以内(含)50%，即10万元以内(含)的报销比例将提高，最低支付标准在10万元至20万元之间，20万元以上的报销比例分别保持在50%和60%不变。

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大病医疗保险范围

哪些费用属于居民医疗保险基金支付的医疗费用？

一是门诊普通住院和特殊疾病的重大疾病患者发生的医疗费用总额，符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目(即医疗保险三大目录)及相关限额。

二是实行单病种或定额包干结算，病种按单病种定额标准或定额包干结算费用。

例1:2013年6月，参保居民张在本市一家二级医院住院，发生医疗费用2500元。由于医院与医疗保险机构签订了单病种服务协议，急性单纯性阑尾炎手术的固定费用为2100元，因此医疗保险基金支付的医疗费用为2100元。

例二:李，参保居民，2013年9月在乡镇卫生院住院，医疗费用合计2000元。由于医院与医疗保险机构签订了按床日支付住院费用的协议，根据约定的床日标准和住院天数，一次性费用按1700元计算。因此，医疗保险基金支付的医疗费用为1700元。

大病保险的自付费用是多少，如何计算？

大病保险自付费用是指参保人员因特殊疾病的重大疾病住院和门诊所发生的医疗费用，由居民医保基金按规定报销后由参保人员支付。

例3:王发生的医疗费用，属于医疗保险基金报销范围，共计31300元。根据政策，三级医院住院报销率为40%，住院免赔额为800元。医疗保险基金报销金额为(31300-800)×40%=12200元。因此，大病保险的自付费用为:医疗保险基金报销范围内的医疗费用-医疗保险基金报销金额=31300-12200=19100元。

大病保险的免赔额标准是多少？

大病保险年度起付标准是根据我市农村居民和城镇居民参保情况，以及上一年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入确定的，由市人力资源和社会保障局、市财政局于去年12月31日前公布。2013年的最低支付标准是11000元。

例4(例3)王粲获得的大病保险补偿金额为:(大病保险自付-可扣除线)×补偿比例=(19100-11000)×40%=3240元

例5:二级参保居民张2013年共发生自付费用25万元(其中5月住院8万元，11月、12月出院17万元)，重大疾病保险赔付金额按以下方式计算:

第一(5)笔赔偿金额:自付费用8万元，属于可抵扣额度-10万元，赔偿金额为(8-1.1)×40% = 2.76万元；

第二次(12月出院):

12月份出院时发生的自付费用为17万元，全年累计费用为25万元，赔偿金额应分段计算:

10万元以内的费用补偿=(10-1.1)×40% = 3.56万元；

成本补偿10-20万元= (20-10) × 50% = 5万元；

20万元以上的费用补偿= (25-20) × 60% = 3万元；

合计= 3.56+5+3 = 115，600元。扣除5月份赔偿金额2.76万元后，第二次(12月份出院)赔偿8.8万元。

综上所述，参保居民张2013年大病医疗费用首次由基本医疗保险基金报销后，全年还可获得11.56万元的大病保险补偿。

我一年最多能得到多少补偿？

根据规定，被保险人在自然年(1月1日至12月31日)可获得最高20万元/人的大病保险赔偿金。

被保险人支付的医疗费用应如何结算？

参保人员在本市或与我市异地建立结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用属于大病保险补偿基金，由保险公司负责与医院结算；属于应由被保险人承担的费用，由被保险人直接向医院支付。

参保人员在我市异地尚未建立结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用由本人全额支付，大病保险基本医疗保险报销和补偿手续由相关信息到参保地医疗保险经办机构或其指定机构办理。

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来源：重庆新闻